Requesting repeat prescription

Uw laatste consultatie mag niet langer geleden zijn dan 6 maanden. Voor patiënten met een ernstige aandoening geldt een termijn van maximaal 2 maanden. Gelieve duidelijk aan te geven voor welke medicatie (vermeld dit bij 'Eventuele opmerking') u een herhaling aanvraagt. Vermeld ook de dosering en de gewenste hoeveelheid. Zorg ervoor dat u deze informatie volledig en correct verstrekt om de verwerking van uw aanvraag te bespoedigen.