Ziektes die in de familie voorkomen (astma, eczeem, allergieën, kanker, suikerziekte, reuma, etc.,). Moeder, vader, opa en oma (vaders en moeders kant), kinderen en broers en zussen
Wilt u hier vermelden welke medicijnen u gebruikt, hoelang en hoeveel? (antibiotica, paracetamol, corticosteroïden, anticonceptiepil, crèmes etc.)
Vaccinaties als kind en latere vaccins (i.v.m. reizen, grieppreventie, graag met jaartallen erbij, etc.)
Bijzonderheden voor/ tijdens/ na uw eigen geboorte (bijv. medicatiegebruik moeder tijdens de zwangerschap, emotionele gebeurtenissen, inleiding bevalling, pijnbestrijding, etc.):
Roken, alcohol, wiet, of andere drugs gebruik, per dag of per week:
