Vul uw belangrijkste klachten in
Ziektes die in de familie voorkomen (astma, eczeem, allergieën, kanker, suikerziekte, reuma, etc.,). Moeder, vader, opa en oma (vaders en moeders kant), kinderen en broers en zussen
Doorgemaakte operaties en ziekenhuisopnames (met jaartal erbij)
Wilt u hier vermelden welke medicijnen u gebruikt, hoelang en hoeveel? (antibiotica, paracetamol, corticosteroïden, anticonceptiepil, crèmes etc.)
Wilt u hier vermelden welke voedingssupplementen u gebruikt, hoelang en hoeveel?
Vaccinaties als kind en latere vaccins (i.v.m. reizen, grieppreventie, graag met jaartallen erbij, etc.)
Bijzonderheden voor/ tijdens/ na uw eigen geboorte (bijv. medicatiegebruik moeder tijdens de zwangerschap, emotionele gebeurtenissen, inleiding bevalling, pijnbestrijding, etc.):
Houdt u een dieet en zo ja welk(e)
Hoeveel drinkt u per dag, aan water of (kruiden)thee
Roken, alcohol, wiet, of andere drugs gebruik, per dag of per week:
Heeft u bepaalde Allergieën/ overgevoeligheden (voeding, supplementen en medicijnen?):
