Ga naar de inhoud
BeterKliniek
  • Home
  • Blog
  • Videos
  • Algemeen
    • Over ons
    • Gratis PDF ebook!
    • Intake (consult)
    • Disclamer
    • Consultkosten
    • Onderzoekskosten
    • Behandelingskosten
    • Voorwaarden
    • Betalingsvoorwaarden
    • Privacy Policy
  • Formulieren
    • Aanvraag
    • Inschrijven nieuwsbrief
    • Intake
      • Intake formulier digitaal
      • Download Intake Nederlands
      • Download Intake Engels
    • Informed consent
  • Winkelwagen
  • Contact
    • Telefoniste
    • Terugbelverzoek
    • Partners
  • Review
Menu
  • Home
  • Blog
  • Videos
  • Algemeen
    • Over ons
    • Gratis PDF ebook!
    • Intake (consult)
    • Disclamer
    • Consultkosten
    • Onderzoekskosten
    • Behandelingskosten
    • Voorwaarden
    • Betalingsvoorwaarden
    • Privacy Policy
  • Formulieren
    • Aanvraag
    • Inschrijven nieuwsbrief
    • Intake
      • Intake formulier digitaal
      • Download Intake Nederlands
      • Download Intake Engels
    • Informed consent
  • Winkelwagen
  • Contact
    • Telefoniste
    • Terugbelverzoek
    • Partners
  • Review

Intakeformulier

Intake

Stap 1 van 2

50%
DD slash MM slash JJJJ
Behandelaar(Vereist)
Kies met welke behandelaar u de intake heeft
Vul de naam van uw bedrijf in als deze naam boven de factuur moet komen staa.
Naam patient(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Vul uw geboortedatum in
Adres patient(Vereist)
Vul hier uw adresgegevens in
Vul hier uw geslacht in
Vul hier uw e-mail in. Dit e-mail adres mag niet eerder gebruikt zijn. Wilt u bijvoorbeeld uw partner of kind toevoegen met hetzelfde e-mailadres plaats dat de geboortedatum van uw partner of kind voor het e-mail adres. B.v.: 301269ditismijnemailadres@hotmail.com. Hieronder kunt u het e-mailadres invoeren waar de factuur naar toe gemaild kan worden.
Wachtwoord
Sterkte-indicator
E-mail waar de factuur naar toe gestuurd moet worden.
Vul het telefoonnummer in van uw vaste telefoon
Vul het telefoonnummer in van uw mobiele telefoon. Een telefoonnummer is vereist
Vul uw BSN nummer in
Vul uw belangrijkste klachten in
Ziektes die in de familie voorkomen (astma, eczeem, allergieën, kanker, suikerziekte, reuma, etc.,). Moeder, vader, opa en oma (vaders en moeders kant), kinderen en broers en zussen
Doorgemaakte operaties en ziekenhuisopnames (met jaartal erbij)
Wilt u hier vermelden welke medicijnen u gebruikt, hoelang en hoeveel? (antibiotica, paracetamol, corticosteroïden, anticonceptiepil, crèmes etc.)
Wilt u hier vermelden welke voedingssupplementen u gebruikt, hoelang en hoeveel?
Vaccinaties als kind en latere vaccins (i.v.m. reizen, grieppreventie, graag met jaartallen erbij, etc.)
Bijzonderheden voor/ tijdens/ na uw eigen geboorte (bijv. medicatiegebruik moeder tijdens de zwangerschap, emotionele gebeurtenissen, inleiding bevalling, pijnbestrijding, etc.):
Houdt u een dieet en zo ja welk(e)
Hoeveel drinkt u per dag, aan water of (kruiden)thee
Roken, alcohol, wiet, of andere drugs gebruik, per dag of per week:
Heeft u bepaalde Allergieën/ overgevoeligheden (voeding, supplementen en medicijnen?):
Wij raden u aan om altijd uw huisarts te informeren over uw behandelplan.
Naam huisarts(Vereist)
Vul hier de naam van uw huisarts in
Adres huisarts(Vereist)
Vul her het adres in van uw huisarts
Ik ben akkoord met onderstaande(Vereist)
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB, Max. aantal bestanden: 10.
    Hier kunt u uw bestanden uploaden (denk aan bloeduitslagen etc). Alleen PDF
    Reset signature Signature locked. Reset to sign again
    Plaats hier uw digitale handtekening. Klik in het vak en u kunt met de muis een handtekening zetten.

    BeterKliniek

    Alle rechten voorbehouden

    Bel mij terug voor een gratis informatief gesprek

    Terugbel verzoek
    • English