Aanvraag dieetverklaring belastingdienst

Dieet verklaring aanvragen voor belastingdienst

Wanneer was uw laatste consult met onze arts (let op! dit mag niet langer dan 6 maanden geleden zijn anders moet u opnieuw een afspraak maken)?

Elke dieetverklaring wordt door onze arts controleerd. Dit betekend dat het soms enkele dagen voordat het gemaakt is.

Startdatum dieet *
Einddatum dieet *
Welke voedingsstoffen *
GlutenCaseineSoja
Extra informatie
Persoonsgegevens
Geslacht: *
Voornaam: *
Achternaam: *
Geboortedatum: *
Email: *
Telefoonnummer: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Akkoord: *
Ik ga akkoord met de kosten van € 19,- voor de dieetverklaring

Invullen door BeterKliniek

Dieetverklaring gemaakt door medewerk(st)er:
Rekening gemaakt door medewerk(st)er:
Akkoord arts:
Afgehandeld door medewerk(st)er:
Wijze van afhandeling:

Verification

Vul a.u.b. 2 cijfers in *Bijvoorbeeld: 12
Deze ruimte is voor spam beveiliging - a.u.b. blanko laten:

Menu

error: Deze website is beveiligd tegen kopieren